Pulmonale Rundherde sind ein häufiger Befund thorakaler Computertomographien. Die sichere Dignitätsbestimmung allein aufgrund morphologischer Kriterien ist meist problematisch. Helfen können zwar Empfehlungen wie die der Fleischner Society [1]. Eine histologische Sicherung kann dennoch auch bei kleinen Rundherden notwendig sein. Bronchoskopische oder CT-gesteuerte Biopsie weisen hier Limitationen auf [2].
Die video-assistierte-thorakoskopische-chirurgische Resektion (VATS) stellt ein minimal invasives, endoskopisches Verfahren zur Resektion pulmonaler Tumoren dar [3, 4]. Voraussetzung für dieses Verfahren ist allerdings die Sichtbarkeit des Herdes, da keine Möglichkeit der manuellen Palpation besteht. Daher weist das Verfahren Limitationen bei pulmonalen Rundherden ohne Pleurakontakt auf. Eine Möglichkeit die Indikationsstellung der VATS zu erweitern, besteht in der präoperativen CT-gesteuerten Markierung pulmonaler Rundherde [5-11].
Es stehen verschiedene Möglichkeiten der präoperativen Markierung von pulmonalen Rundherden vor VATS zur Verfügung. Eine Möglichkeit ist die Injektion von Methylenblau in den Bereich des zu resezierenden Lungenherdes [12]. Ein Problem dieser Methode ist allerdings die diffuse Ausbreitung des Farbstoffes in die Umgebung des Lungenherdes was die thorakoskopische Identifizierung erschwert [13]. Die Kombination von CT-gesteuerter Drahtmarkierung und Methylenblau-Markierung der viszeralen Pleura wies dagegen eine hohe technische Erfolgsrate auf [14]. Andere Substanzen, die zur präoperativen Lungenmarkierung verwendet wurden sind Lipiodol [15], Bariumlösung [16], wasserlösliches nicht-ionisches Kontrastmittel [17] und Radionuklide wie 99mTc- Albumin [18, 19]. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Platzierung von Platin-Coils wie sie für die Gefäßembolisation verwendet wurden [20, 21].
In der Literatur wurden verschiedene Möglichkeiten der Drahtmarkierung beschrieben [22]. Zum einen sind dies Hakendrähte (Hook-Wires). Diese sind einfach zu platzieren, weisen aber ein Dislokationsrisiko auf [23-25]. Zum anderen handelt es sich um Spiraldrähte.
Ein Spiraldraht der Firma Somatex (Länge 120 oder 150 mm, 18 G, Somatex Medical Technologies GmbH, Teltow, Deutschland) wurde in einer Studie von Krüger et al evaluiert [26]. In dieser Studie wurde bei 30 Patienten eine präoperative CT-gesteuerte Lungenmarkierung vor VATS bei Rundherden unklarer Dignität durchgeführt. Der mittlere Durchmesser der markierten Rundherde betrug 0,9 ± 0,5 cm. Der Abstand zur Pleura betrug 0,7 ± 0,5 cm. Ziel sollte es sein, die Spirale des Markierungsdrahtes in einem Abstand von ? 10 mm zum Lungenherd zu platzieren. Dies wurde bei 27 Patienten (90%) erreicht. Letztendlich wurde bei 21 Patienten der Eingriffe im Rahmen der VATS beendet (Abbildung 1). Von diesen war der Herd bei 17 Patienten thorakoskopisch nicht erkennbar, so dass die präoperative Drahtmarkierung entscheidenden Voraussetzung zur Resektion war. Eine definitive histologische Sicherung gelang bei allen Patienten. In der Studie war die technische Erfolgsrate der CT-gesteuerten Lungenmarkierung mit 86,7 % (26/30 Patienten) hoch [26].
Folgende Probleme traten auf: intraoperative Drahtdislokation, nicht erfolgreiche Resektion des markierten Herdes und ungünstige Punktionsrichtung der Markierung. Alle diese Probleme sind vermeidbar. Intraoperative Drahtdislokationen wurden durch Zug am Draht in Einzelfällen beschrieben [27, 28]. In der hier zitierten Studie kam es zu zwei intraoperativen Dislokationen [26]. Die Ursache für die Drahtdislokationen waren in erster Linie eine zu kurze intrapulmonale Drahtlänge und eine dadurch schlechte Verankerung der Spirale im Lungengewebe (Abbildung 2). Bei beiden Patienten der Studie war die intrapulmonale Drahtlänge mit 5 bzw. 10 mm geringer als der Mittelwert (Mittelwert aller Markierungen 18,9 mm ± 10,2) [26]. Eine subpleurale Lage der Spirale sollte deshalb vermieden werden. Die Platzierung der Markierungsspirale sollte in unmittelbarer Nachbarschaft (? 10 mm) zum Rundherd erfolgen, um eine sichere intraoperative Identifizierung und atypische Resektion zu ermöglichen. Bei dem Patienten der Studie bei dem der markierte Herd intraoperativ nicht gefunden wurde betrug der Abstand der Markierungsspirale zum Lungenherd 20 mm. In diesem Fall sollte eine zweite Markierungsspirale platziert werden. Die Richtung aus der die Markierung erfolgt sollte vorher mit dem Chirurgen abgestimmt werden. Die technische Voraussetzung für eine erfolgreiche VATS ist ein ausreichend weiter Pleuraspalt, um in diesem mit dem Thorakoskop arbeiten zu können. In den hinteren unteren medialen Lungenpartien kann dies die Resektion unmöglich machen (Abbildung 3). Bei einem Patienten der Studie war dies der Grund für einen Wechsel zur Thorakotomie. Ein weiteres technisches Problem stellen schwere pleurale Adhäsionen dar. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für pleurale Adhäsionen, wie Schwielenbildung nach Pleuritis oder Voroperationen, sollte dieser Aspekt bei der Indikationsstellung zur VATS berücksichtigt werden. Die Zeit zwischen der Markierung und der Operation ist möglicherweise ebenfalls ein Faktor der das Risiko für Dislokationen beeinflusst.
Komplikationen im Rahmen der Platzierung des Markierungsdrahtes sind die der allgemeinen pulmonalen Punktion: Pneumothorax, intrapulmonale Blutung, pleurales Hämatom, Weichteilemphysem, Schmerzen. Letztere lassen sich medikamentös beherrschen. Die übrigen Komplikationen waren in der zitierten Studie ohne Konsequenz, vor allem weil unmittelbar im Anschluss an die CT-gesteuerte Markierung die Operation erfolgte.
Zusammenfassend zeigen die bisherigen Untersuchungen, dass die präoperative CT-gesteuerte Drahtmarkierung eine wesentliche Voraussetzung für die video-assistierte-thorakoskopische-chirurgische Resektion (VATS) von Lungenrundherden sein kann. Probleme beim Auffinden pleuraferner Rundherde stellen eine Limitation der VATS dar und sind die häufigste Ursache für einen Wechsel von der Thorakoskopie zur Thorakotomie [7]. Die Wahrscheinlichkeit einen Rundherd mit einem Durchmesser von ? 10 mm und einer pleuralen Distanz von > 5 mm mittels Thorakoskopie nicht zu identifizieren betrug etwa 70 % [7]. Es wurde deshalb empfohlen, derartige Rundherde präoperativ zu markieren [7, 29, 30]. Die technische Erfolgsrate der Lungenmarkierung ist hoch bei sehr geringer Häufigkeit therapiebedürftiger Komplikationen.
Literaturverzeichnis
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Legenden zu den Abbildungen
Abbildung 1
Korrekte Lage der entfalteten Somatex Spirale (Pfeil) in Nachbarschaft zu einem Lungenrundherd. Die Operation ließ sich mit VATS beenden. Histologie: Adenokarzinom der Lunge
Abbildung 2
Die subpleurale Platzierung der Markierungsspirale (Pfeil) wie in diesem Fall sollte vermieden werden, weil das Risiko der prä- oder intraoperativen Drahtdislokation steigt.
Abbildung 3
Rundherd im linken Unterlappen. Mittels CT gesteuerter Punktion gelang keine histologische Sicherung. Korrekte Lage der Markierungsspirale in Nachbarschaft zum Lungenrundherd (Pfeil). Die OP konnte mit einer VATS abgeschlossen. Die Punktionsrichtung von dorsal kann aber problematisch für die VATS sein. Zu empfehlen ist daher eine vorherige Absprache mit dem Thoraxchirurgen. Histologie: Metastase eines kolorektalen Karzinoms.