Eine seit Jahrhunderten bewährte Regel in der Behandlung von fokalen Entzündungsherden in Form von Zysten, Abszessen oder Empyemen lautet, „Ubi pus, ibi evacua“ (Wo Eiter ist, dort entleere ihn). Dieser Leitsatz des Hippokrates beschreibt prägnant das Management zur Therapie von Eiteransammlungen. Ausgehend von dieser alten Erkenntnis haben sich in der Vergangenheit vielfältige Verfahren etabliert, die eine Entleerung und Drainage des Entzündungsherdes ermöglichen und dadurch eine komplikationsärmere und patientenschonendere Therapie ermöglichen.

Neben dem klassischen chirurgischen Eingriff, einer hochwirksamen antibiotischen Therapie, gehört die Einlage eines Drainagesystems zu den Grundpfeilern der Sepsisbehandlung. Bereits 1938 wurden von Ochsner et. al. die Kriterien für eine optimale Drainagetechnik aufgestellt [1]:

• Direktheit des Verfahrens
• Einfache Technik
• Umgehung einer Kontamination nicht beteiligter Regionen

Der Stellenwert einer perkutanen Abszessdrainage hat sich durch die verfeinerte prätherapeutische Diagnostik (CT, MRT, US etc.) und der notwendigen Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Radiologen und Intensivmedizinern verstärkt. Bei in der Literatur beschriebenen guten therapeutischen Erfolgsraten (>80%) ist die Drainageneinlage meist breit und schnell verfügbar sowie im Vergleich mit einem operativen Vorgehen relativ preiswert [3]. Aus diesen Gründen hat sich dieses minimalinvasive Verfahren bis heute in der klinischen Praxis weitestgehend etabliert.

Die Einlage einer perkutanen Abzessdrainage setzt ein hohes Maß an Kenntnissen der intraabdominellen und retroperitonealen Kompartimente und der Ausbreitungswege von Abszessen voraus. Prinzipiell ist die Einlage einer perkutanen Abszessdrainage bei allen Patienten möglich ist, bei denen die Zyste perkutan transabdominell punktabel ist. Dennoch müssen die häufigsten Komplikationen (15-50%, Streubreite der Komplikationshäufigkeit bei Drainageneinlage), die bei der Drainageneinlage auftreten können, auf ein Minimum reduziert werden. Diese Komplikationen bestehen beispielsweise aus Blutungen, Perforation der Zyste, Zysteninfektion oder transenterale Drainageplatzierungen mit postinterventioneller Fistelbildung [2].

Prinzipiell werden für die Einlage einer perkutanen Abszessdrainage drei verschiedene Zugangstechniken unterschieden:

• Trokartechnik, Direktpunktion,
• Tandem-Trokar-Technik,
• Seldinger-Technik.

 

Jede Zugangstechnik hat seine spezifischen Vor- sowie Nachteile und sollten im Vorfeld der Drainageneinlage gegeneinander abgewogen werden.

Bei der Direktpunktionstechnik, wird der Abszess mit einem dreiteiligen Introducer punktiert. Dieser Introducer besteht aus dem außen liegenden Drainagekatheter, einer Versteifungskanüle sowie einem darin verlaufenden Punktionstrokar. Die Versteifungskanüle dient dem Zweck der Streckung des Katheters. Der Punktionstrokar, der mindestens einen Zentimeter über distalen Ende des Drainagekatheters hinaussteht, dient der Penetration durch das Gewebe sowie der Abszesswand. Durch die Versteifungskanüle und den scharfen Punktionstrokar wird der Reibungswiderstand, den der Drainagekatheter auf das umliegende Gewebe beim Einführen ausübt, verringert.

Die Tandem-Trokar-Technik stellt eine weitere Form der Direktpunktionstechnik dar. Hierbei wird im Vorfeld der Drainageneinlage mit einer 18G bis 22G Hohlnadel der Abszess punktiert und zu diagnostischen Zwecken eine Materialprobe aspiriert. Wenn im Anschluss die Entscheidung getroffen wurde, eine Drainage zu legen, kann diese parallel entlang des Punktionskanals der Hohlnadel gesetzt werden.

Da das Gewebe bei diesen oben beschriebenen Zugangstechniken nicht vordilatiert wird, ist der Gewebewiderstand, trotz Versteifungskanüle und Punktionstrokar, höher als bei einer vordilatierten Anwendung. Somit kann es folglich zu einer Beschädigung des Kathetersystems und Schmerzen bei dem Patienten kommen [1]. Das Komplikationsrisiko steigt, da bereits initial der gesamte dicklumige Katheter im Gewebe platziert wird. Diese Technik wird vor allem zur Drainage großer und oberflächlich befindlicher Flüssigkeitsansammlungen verwendet.

Eine etablierte Technik um die bestehenden Risiken der Direktpunktionstechnik zu minimieren, bietet die Seldinger-Technik. Bei dieser Technik wird über eine initiale Punktionskanüle (Materialprobe kann ebenfalls entnommen werden) ein Zugang zur Abszesshöhle gelegt. Mithilfe eines Führungsdrahtes und Dilatatoren wird dann das Gewebe vordilatiert und somit die Drainageneinlage erleichtert, da der Gewebewiderstand deutlich verringert wird. Die Seldinger-Technik stellt sich im Vergleich zur Direktpunktionstechnik neben der Risikominimierung und der atraumatischen Drainageneinlage aber zeit- und kostenintensiver dar, vorausgesetzt, die Direktpunktionstechnik ist auf Anhieb erfolgreich [4]. Die zusätzlichen Kosten bei der Seldinger-Technik werden durch die zusätzlich benötigten Komponenten wie beispielsweise der Punktionskanüle, dem Führungsdraht und den Dilatatoren verursacht [1, 4]. Durch die Anwendung der Seldinger-Technik kann, unter Berücksichtigung aller bisher genannten Aspekte, eine sichere Drainageneinlage in tiefen, respektive sensitiven Körperregionen vereinfacht durchgeführt werden.

Unabhängig von der angewendeten Zugangstechnik, hat sich eine Vielfalt unterschiedlicher Drainagetypen im klinischen Alltag etabliert. Die am häufigsten verwendeten Drainageformen weisen eine Katheterspitze in J- oder Pigtail-Konfiguration auf. Die Pigtail-Konfiguration wird bei einigen Systemen mit einem zusätzlichen Fixierfaden ausgebildet. Dadurch wird zum einen der Drainageloop innerhalb der Abszesshöhle gesichert und somit die Drainage des Sekrets nach außerhalb des Körpers sichergestellt und zum anderen eine Risikominimierung gewährleistet. Die Katheter sind häufig als einlumige Systeme ausgestaltet, ebenfalls existieren auch doppellumige Systeme. Die doppellumigen Systeme weisen separate Lumina und an der Katheterspitze Seitenlöcher für Spülung und Aspiration auf. Durch diese soll die Abszesshöhle besser gereinigt, die Viskosität für eine optimierte Drainageleistung verringert und die Abszesswand nicht an die Katheterspitze angesaugt werden [4].

Dieser Einblick in die Vielfalt der Drainagetechniken auf der einen und der zur Verwendung stehenden Materialien auf der anderen Seite, stellt sich folgende Frage. Besteht die Möglichkeit ein Drainageset zu entwickeln, welches nahezu alle Indikationen für eine PAD abdeckt oder sind die Anforderungen so spezifisch, dass eine Diversifikation unumgänglich ist? Welche Anforderungen gilt es in diesem Zusammenhang zu beachten?

[1] Klose, K.J., Perkutane Abszessdrainage.

In: Interventionelle Radiologie: 406-418, Thieme Verlag (1996)

[2] Wanzar, C., Die Bedeutung der Endosonographie im therapeutischen Management von Pankreaspseudozysten, -abszessen und –nekrosen.

In: Dissertation (2008), Friedrich-Schiller Universität Jena

[3] Golfieri, R., Cappelli, A., Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology: review of the literature

In: Tech Coloproctol: 11: 197-208, Springer Milan (2007)

[4] S., Jacob, A.L., Perkutane Abszessdrainagen.

In: Interventionelle Radiologie, Radiologie up2date 2: 107-131, Thieme Verlag (2008)