Einleitung
Ziel der Vakuumbiopsie ist die Gewinnung einer Gewebeprobe aus krankheitsverdächtigen Körperregionen zur histologischen Untersuchung. Die Vakuumbiopsie stellt eine Weiterentwicklung der Stanzbiopsie dar. Die Vakuumbiopsie ist derzeit das Standardverfahren zur Gewebeentnahme aus der weiblichen Brust.
Stanzbiopsiesysteme bestehen aus einem Handgriff mit Federmechanismus und einer Biopsienadel. Die Biopsienadel setzt sich aus einer inneren Stilettnadel mit Probenkammer und einer äußeren Schneidkanüle zusammen. Die Probengewinnung erfolgt in zwei Schritten: Zunächst wird die Stilettnadel mit Probenkammer in das Zielgewebe vorgetrieben. Das Zielgewebe fällt in die Probenkammer. Daran anschließend wird durch Auslösen eines Federmechanismus die Schneidkanüle über die gesamt Länge des Stiletts vorgetrieben. Dadurch wird das Zielgewebe vom umliegenden Gewebe abgetrennt und kann geborgen und entsprechend, für die nachfolgenden Untersuchungen, aufbereitet werden. Es werden halbautomatische und vollautomatische Systeme voneinander unterschieden.
Bei halbautomatischen Systemen wird zunächst die Stilettnadel mit Probenkammer in das Zielgewebe eingebracht und dann der Federmechanismus der Schneidkanüle aktiviert. Vollautomatische System werden vor das Zielgewebe platziert und durch Aktivierung des Federmechanismus, wird zunächst das Stilett in das Zielgewebe vorgeschoben und unmittelbar danach automatisch die Schneidkanüle vorgeschoben.
Bei der Vakuumbiopsie wird eine Hohlnadel mit seitlicher Öffnung über der Probenkammer in das zu untersuchende Gewebe eingebracht. Über einen Vakuumsog wird das Gewebe in das Innere der Nadel befördert. Hier wird es dann von einer innen oder außen liegenden Schneidkanüle abgetrennt. Die Gewebeprobe wird je nach System über einen Vakuumsog an das proximale Ende der Nadel verbracht und kann dort entnommen werden oder die Nadel wird durch einen koaxialen Zugang entfernt und die Gewebeprobe kann direkt aus der Probenkammer entnommen werden.
Burbank und Parker haben 1996 erstmals den Einsatz der stereotaktisch gestützten Vakuumbiopsie der Mamma in den USA beschrieben (1). In Europa wurde die Verwendung dieser Methode erstmals 1997 von Heywang-Köbrunner an der Universität Halle beschrieben (2).
Kommerziell erhältlich sind Systeme zur Vakuumbiopsie seit 1995. Das erste zugelassene System war das Mammotome von Ethicon Breast Care. In seinen Weiterentwicklungen wird das Gerät bis heute weltweit verkauft und genutzt.
Im Jahr 2002 wurde das kompakte System VacuFlash von BIP (Biomedizinische Instrumente und Produkte) vorgestellt. Ab 2004 wurde der Vertreib unter dem Namen VACORA von C.R. Bard weiter geführt. Ebenfalls 2002 wurde das von SUROS Surgical entwickelte und von Hologic vertriebene ATEC System eingeführt. 2006 wurde SUROS Surgical von Hologic übernommen. Das neueste Vakuumbiopsie System im Markt ist das EnCor System von SenoRx, vorgestellt 2005.
Indikationen zur Vakuumbiopsie
Die aktuellen Brustkrebs-Leitlinie (3) gibt als Indikation zur Vakuumbiopsie an:
„Indikationen: Diagnosesicherung zur Therapieplanung, Abklärung unklarer und malignitätsverdächtiger Befunde“ (Seite 56).
Folgende Statements zur Vakuumbiopsie werden gegeben:
- - Die histologische Diagnostik abklärungsbedürftiger Befunde soll durch Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene Biopsie erfolgen. Perkutane Interventionen sollen nach den Qualitätsempfehlungen durchgeführt werden. (Seite 23)
- - Bei Vorliegen von Mikrokalk soll vorzugsweise die stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie eingesetzt werden. (Seite 23).
Die American College of Radiology (ACR) (6) stellt die Indikation zur Vakuumbiopsie nach den BI-RADS-Kriterien (Breast Imaging Reporting and Data System), die auf einer Mammographie in zwei Ebenen beruht.
-Befunde, die als BI-RADS IV (wahrscheinlich bösartig) eingestuft werden, sind vor einer Operation histologisch zu sichern.
- Befunde, die als BI-RADS V (mit großer Wahrscheinlichkeit bösartig) eingestuft werden, sollten zur Operationsplanung biopsiert werden.
In der S 3 Leitlinie wird nicht explizit darauf eingegangen, ob die Vakuumbiopsie sonografisch gesteuert oder stereotaktisch durchgeführt werden soll. Die Indikationsstellung für die sonografisch und MRT gestützte Vakuumbiopsie ist derzeit Gegenstand eines intensiven Diskussionsprozesses.
Zu der MRT gesteuerten Vakuumbiopsie finden sich in der S-3 Leitlinie zwei Statements:
- - Die Vakuumbiopsie sollte auch bei MRT-gesteuerter Gewebegewinnung eingesetzt werden (S.23).
- - Eine strenge Kopplung zwischen Kontrastmittel gestützter (KM)-MRT und der Möglichkeit für MRT-gestützte Interventionen soll für die Nutzung der Empfehlungen gewährleistet sein (Seite 22).
Die Konsensusempfehlung der Arbeitsgemeinschaft Minimalinvasive Mammainterventionen (AG MiMi) der Deutschen Gesellschaft für Senologie (5) gibt für sonografisch gestützte Vakuumbiopsie vier Indikationen an (Seite 5):
„Indikationen zur diagnostisch repräsentativen Vakuumbiopsie
1. Z. n. Stanzbiopsie bei weiter bestehendem Karzinomverdacht (BIRADS IV/V, Missmatch der Ergebnisse aus bildgebender Diagnostik und Histologie)
2. Suspekte Befunde (BIRADS IV/V) um 5 mm Durchmesser Indikationen zur diagnostischen Resektion
3. Intraduktale / intrazystische Vegetationen (z.B. singuläre Papillome)
4. Resektion eindeutig benigner, aber symptomatischer Befunde ( z. B. symptomatische Fibroadenome oder rezidivierend symptomatische Zysten)“
Kontraindikationen
Als Kontraindikationen zur Durchführung einer Vakuumbiopsie gelten:
- nicht ausreichende Blutgerinnungsparameter
- die Patientin kann nicht in Bauchlage untersucht werden
- Befund liegt nahe der Brustwarze oder der Haut
- Befunde in der Bildgebung sind nicht eindeutig darstellbar
Arbeitsprinzip und Durchführung der Vakuumbiopsie
Eine Vakuumbiopsie wird immer unter Kontrolle durch ein Bildgebendes Verfahren durchgeführt. Das häufigste gemeinsam mit der Vakuumbiopsie verwendete Bildgebende Verfahren ist die Röntgenmammographie, auch stereotaktische Vakuumbiopsie genannt. Daneben werden auch sonographisch gesteuerte und MRT gesteuerte Vakuumbiopsien durchgeführt.
Das Arbeitsprinzip der Vakuumbiopsie beruht auf dem Ansaugen des Zielgewebes durch Unterdruck in eine seitliche Biopsienadelöffnung. Je nach System wird dann in einem zweiten Schritt entweder durch eine äußere oder innere Schneidkanüle das Gewebe separiert.
Die ATEC, Mammotome und EnCor Systeme beruhen vereinfacht gesagt auf einer Biopsienadel mit zwei Hohlräumen, in denen unabhängig voneinander ein Vakuum erzeugt werden kann. Die Biopsiesysteme bestehen aus einem mobilen Wagen mit Kontrollsystem und einer Vorrichtung zum Erzeugen des Unterdruckes.
Von dieser Vorrichtung ausgehend wird der Unterdruck über Schläuche an einen Handgriff übertragen, der die Arretierung der Biopsienadel ermöglicht.
Bevor die Vakuumbiopsienadel in das Brustgewebe eingeführt wird, wird nach einer örtliche Betäubung (Lokalanästhesie) an der erwarteten Penetrationsstelle der Haut eine Stichinzision durchgeführt, die den Eintritt der Biopsienadel in das Brustgewebe erleichtert. Nach Positionierung der Biopsienadel unter dem Zielgewebe in der Brust wird in einem ersten Schritt die Probenkammer geöffnet. Ein Unterdruck-Sog in der Probenkammer befördert das anliegende Zielgewebe in das Innere der Nadel. In einem zweiten Schritt wird das eingezogene Gewebe von einer rotierenden Schneidkanüle innerhalb der Probenkammer abgetrennt. Jetzt wird der Unterdruck im Bereich der Probenkammer aufgehoben und ein neuer Unterdruck im Bereich der Schneidkanüle wird angelegt. Dieser Unterdruck und das Zurückziehen der Schneidkanüle transportieren das abgeschnittene Biopsat je nach System zum hinteren Nadelende oder in ein proximal am Handstück gelegenen Probenbehälter, wo es aufgenommen und der Histologie zugeführt werden kann. Dabei verbleibt die Nadel selbst zunächst in der Brust.
Durch Drehen der Biopsienadel um die eigene Achse zwischen den einzelnen Biopsien kann so ein großes Gewebeareal auf Höhe der Biopsatkammer abgetragen werden. Die Schneidkanüle kann wieder vorgefahren werden und ein erneuter Biopsievorgang kann eingeleitet werden.
Das kompakte VACORA System besteht lediglich aus einem Handstück, indem die Vorrichtung zur Unterdruckerzeugung integriert ist und der Biopsienadel. Über eine zuvor platzierte Koaxialnadel wird die Biopsienadel in bzw. unter das Zielgewebe platziert. Ein Unterdruck in der Biopsienadel zieht das Zielgewebe in die Biopsatkammer und die außen liegende Schneidkanüle schnellt vor und separiert das Gewebe. Nun muss die Biopsienadel über den koaxialen Zugang entfernt werden und das Biopsat kann aus der Biopsatkammer freigegeben werden. Nach dem Freigeben des Biopsates kann das System wieder über den koaxialen Zugang in die Brust eingeführt werden.
Die korrekte Entnahme des Gewebes wird am Ende des Vorgangs durch stereotaktische Zielaufnahmen überprüft. Abschließend erfolgt eine blutstillende Kompression der Brust und der Verschluss der kleinen, durch die Stichinzision hervorgerufenen, Hautwunde mit Pflaster.
Röntgengesteuerte / Stereotaktische Vakuumbiopsie
Die röntgengesteuerte Vakuumbiopsie wird mit Hilfe von Stereotaxiesystemen durchgeführt. Stereotaxiesysteme stellen sicher, dass die Biopsienadeln millimetergenau im Brustgewebe platziert werden können. Sie ermöglichen eine Fixierung der Brust entweder in liegender oder aufrechter Position, bieten eine Lokalisationsmöglichkeit des interessierenden Gewebes in der Bildgebung und haben eine hoch präzise mechanische Nadelführung.
Die zu untersuchende Brust wird zunächst fixiert. Mithilfe einer Röntgenaufnahme wird der abzuklärende Befund lokalisiert. Zur Ermittlung der genauen räumlichen Position des Befundes in der Brust und zur Planung der Biopsie werden zwei weiterer Aufnahmen aus verschiedenen Richtungen (in der Regel um ± 15° Winkel versetzt zur ersten Aufnahme) durchgeführt. Mit Kenntnis des Richtungswinkels und der Verschiebung des Befundes auf den Röntgenbildern kann die exakte Position des Befundes trigonometrisch bestimmt werden.
Der automatische Vortrieb der Nadelführung des Stereotaxiesystems wird manuell oder automatisch so am Kontrollsystem eingestellt, dass die Nadel bzw. die Probenkammer der Nadel exakt im Befundort positioniert wird. Vor dem Einstich wird die Haut im Bereich der Punktionsstelle desinfiziert und örtlich betäubt (Lokalanästhesie). Dann wird eine Stichinzision an der Stelle der durchgeführt, an der die Biopsienadel in die Brust eintritt. Wenn die Nadel platziert worden ist, wird vor und nach der Durchführung der Biopsie ein Kontrollbild zur Sicherstellung der korrekten Positionierung der Biopsienadel und zu Dokumentationszwecken erstellt.
Sonografisch gesteuerte Vakuumbiopsie
Bei der sonografisch gesteuerten Vakuumbiopsie liegt die Patientin auf dem Rücken. Die sonografisch gestützte Vakuumbiopsie wird ohne Strahlenbelastung durchgeführt. Es erfolgt eine Real-Time Kontrolle der Vakuumbiopsie anhand des Ultraschallbildes. Zur Sicherstellung der Qualitätsstandards und des Therapieerfolges hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Mindestanforderungen an die verwendeten Ultraschallgeräte aufgestellt (4). Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat weitergehende, zeitgemäße Kriterien für die Mindestanforderungen an Ultraschallgeräte für den Einsatz bei der Brustdiagnostik erarbeitet.
Die Vakuumbiopsie wird mit einem handgeführten Gerät durchgeführt, an dem die Biopsienadel angebracht ist. Nachdem die Patientin platziert, der Befund sonografisch erfasst und dokumentiert worden ist, wird eine Lokalanästhesie an der Eintrittsstelle der Nadel in die Brust und des Stichkanals durchgeführt. Anschließend wird die Nadel möglichst horizontal, d.h. parallel zur Thoraxwand und Ultraschallschallkopf eingeführt und an den Zielort geführt.
Wenn die Nadel platziert worden ist, wird vor und nach der Durchführung der Biopsie ein Kontrollbild zur Sicherstellung der korrekten Positionierung der Biopsienadel und Dokumentationszwecken erstellt und ausgedruckt.
MRT gesteuerte Vakuumbiopsie
Für eine MRT gesteuerte Vakuumbiopsie wird eine offene Mammaoberflächenspule benötigt, die einen lateralen, medialen oder craniocaudalen Zugang ermöglicht. Die Biopsie kann je nach Eindeutigkeit der Bildgebung kontrastmittelgestützt oder ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Für die MRT gesteuerte Vakuumbiopsie müssen MRT taugliche Vakuumbiopsiesysteme, Ziel- und Punktionsvorrichtungen verwendet werden. Der Bereich des Systems, der bei der Bildgebung in der Brust und im MRT liegt, darf keine ausgeprägten Suszeptibilitätsartefakte erzeugen, die die visuelle Kontrolle der Vakuumbiopsie behindern.
Risiken und Komplikationen
In seltenen Fällen kann die Vakuumbiopsie mit Risiken und Komplikationen verbunden sein. Blutergüsse (Hämatome) an der Einstichstelle und der Biopsatentnahmestelle kommen vor. Stärkere Blutungen sind extrem selten. Allergische Reaktionen auf das Lokalanästhetikum oder Wundheilungsstörungen aufgrund von Infektionen können in seltenen Fällen auftreten.
(1) Burbank F, Parker SH und Fogarty T J: Stereotactic breast biopsy: Improved tissue harvesting with the mammotome. The American surgeon, 62:738-744, 1996
(2) Heywang-Köbrunner SH, Schaumlöffel U, Viehweg P, Höfer H, Buchmann J und Lampe D: Minimally invasive stereotaxic vacuum core breast biopsy. European Radiology, 8:377-385, 1998
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, 1. Aktualisierung 2008
(4) Sozialgesetzbuch (SGB) V, §135 Abs. 2vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 31.Januar 2003. www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/135.html; Zugriff Juli 2009
(5) Konsensusempfehlung zu Anwendung und Indikationen der Vakuumbiopsie
der Brust unter Ultraschallsicht. Arbeitsgemeinschaft Minimalinvasive Mammainterventionen (AG MiMi) Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS). www.senologie.org/download/pdf/; Zugriff Juli 2010
(6) American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS Ultrasound. ACR Breast Imaging Reporting and Data System. Breast Imaging Atlas. In: Reston VD (ed.) 2003, AMERIVAN College of Radiology