Vertebroplastie versus Kyphoplastie
(Autor: Thammo Weise)

Unbestritten stehen mit den beiden minimalinvasiven Behandlungsmethoden zwei Verfahren zur Verfügung, die das Therapiekonzept bei osteoporosebedingten Wirbelkörperkompressionsfrakturen aufgrund ihrer effektiven Schmerzreduktion revolutioniert haben. Neben dem rein pekuniären Fakt, dass die Instrumente einer Kyphoplastie fünf bis zehn Mal soviel kosten, wie die der Vertebroplastie, gibt es eine Reihe von Aspekten, die außerdem einer näheren Betrachtung bedürfen:

Die anfänglich von Kyphon propagierte Aufrichtrate der Kyphose in die nahezu vorfrakturierte Form, hat sich in zahlreichen Studien relativiert. In vielen Fällen einer frischen Fraktur (6-8 Wochen) ist eine Aufrichtung zwar möglich, aber in Abhängigkeit des Frakturalters oft nur um einige Millimeter bzw. um wenige Grad. Indessen konnte ebenso festgestellt werden, dass allein durch hyperlordotische Lagerung auch die Vertebroplastie in der Lage ist, den Kyphosewinkel um zwei bis drei Grad zu reduzieren. Da dieser Umstand aber nicht primär der Vertebroplastie als reine Schmerztherapie zugeschrieben wird, findet die Messung der Änderung des Kyphosewinkels prä- und postoperativ meist gar keine Beachtung. Angesichts der DRG-Codes, die eine Wirbelkörperaufrichtung je nach verwendetem Instrumentarium honorieren (OPS 5-839.a... vs. OPS 5-839.9...), empfiehlt sich unter den genannten Umständen eine Vergütung, die sich am tatsächlichen Behandlungserfolg orientiert.

Durch die Korrektur der Abrechnungsmodalitäten seit 2007 ist die Vertebroplastie sowohl für die Kliniken als auch für das Gesundheitssystem deutlich wirtschaftlicher als die Kyphoplastie. Bei gleicher Diagnose, adäquater Prozedur (Anzahl der behandelten Wirbelkörper), unter Berücksichtigung der Setkosten und unteren Verweildauer sowie in der Annahme, dass die klinischen Gegebenheiten wie z. B. Bildgebung, Team, Interventionszeit identisch sind, fällt die Bilanz deutlich zu Gunsten der Vertebroplastie aus.

Viele Arbeitsgruppen können nachweislich belegen, dass das Leckagerisiko und damit das Potential einer interventionsbedingten Komplikation bei der Kyphoplastie geringer sind. Einerseits liegt die Begründung hierfür sicherlich in der Verdichtung der Trabekelstruktur als Zementbarriere durch die Expansion des Ballons und die professionelle Begleitung des Herstellers bei allen Behandlungen durch ungeübte Anwender. Andererseits zeigen die Erfahrungen routinierter Ärzte, dass man durch die Wahl einer - hinsichtlich der Auflösung und Position zum Patienten - exzellenten Bildgebung sowie der Applikation eines durch den Polymerisationsprozess hochviskösen Zements mittels Injektionssystems ähnliche Resultate erzielen kann, wie bei einer Kyphoplastie. Dennoch gilt der vermeintliche Sicherheitsaspekt bei vielen Anwendern als Entscheidungsargument. Wobei angemerkt sei, dass der weit überwiegende Teil aller Leckagen klinisch stumm verläuft und für den Patienten keine Auswirkung hat. Wissenschaftler der RWTH Aachen untersuchten jüngst die intravertebralen Druckverhältnisse beider Verfahren an humanen Präparaten. Es zeigte sich, dass während der Injektion einer identischen Menge Zements die Druckverhältnisse während einer Vertebroplastie signifikant höher sind und erst nach dem vollständigen Füllen der Kavität der Druck in einem kyphoplastierten Wirbel ansteigt. Diese Untersuchung widerlegt jedoch nicht das höhere Leckagepotential bei Berstungs- oder Spaltfrakturen, das nur bedingt durch die Zementapplikation, aber vielmehr durch die Ballondilatation während einer Kyphoplastie entstehen kann.

Es gibt natürlich noch weitere Aspekte, die für eine Vertebroplastie sprechen. Beispielsweise der deutlich geringere Außendurchmesser der Vertebroplastiekanülen, welcher auch im oberen Bereich der Brustwirbelsäule den sichereren transpedikulären Zugangsweg zulässt. Um das Leckagerisiko weiter zu minimieren werden tendenziell geringerer Zementmengen appliziert. Künftig werden diesem Trend auch kleinere Kanülendurchmesser folgen, die eine Vertebroplastie für den Patienten noch atraumatischer werden lässt. Konstruktionsbedingt kann die Kyphoplastie diesem Trend nicht folgen. Die Entscheidung, ob die Behandlung unter Vollnarkose oder Lokalanästhesie durchgeführt wird, trifft der Arzt letztlich je nach Einschätzung der Patientensituation. Jedoch wird eher die Kyphoplastie unter voller Sedierung stattfinden, da sie durch den Mehraufwand an Instrumenten länger dauert und dadurch insgesamt eine höhere Belastung für den Patienten darstellt. Ebenso verhält es sich mit der Belastung für Arzt und Patienten durch die Röntgenstrahlung. Das Einführen und die Expansion des Ballons erfordern zusätzliche Bildgebung und damit eine deutlich höhere Strahlenexposition. Für den Patienten ist dieser Umstand weniger relevant. Summiert man aber alle Behandlungen eines Operateurs, stellt sich ein deutlich erhöhtes Expositionsrisiko für denselben dar. Je nach Indikationsstellung und Patientenkonstitution sollten die Vor- und Nachteile beider Verfahren genau gegenüber gestellt und gegeneinander abgewogen werden. Eine Entscheidung sollte in jedem Fall individuell, im Sinne und zum Wohle des Patienten getroffen werden.

Herzliche Grüße

Ihr Thammo Weise